Nel contesto nazionale, è in atto una riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale, che supera le mura dell’ospedale e coinvolge tutte le strutture sanitarie sul territorio e che dovrebbe essere favorita anche dalla condivisione strutturata delle informazioni tra tutti gli attori coinvolti nel percorso del cittadino, secondo la logica della Connected Health.
Indice degli argomenti
Assistenza territoriale e DM 77
La suddetta riorganizzazione dell’assistenza territoriale si fonda sugli obiettivi dettati dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e sulle indicazioni previste dal Decreto Ministeriale 77/2022, “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale” (il cosiddetto “DM 77”).
Il DM 77 rappresenta uno degli strumenti chiave per l’attuazione delle riforme previste dalla Missione 6 del PNRR. Tale Missione prevede di destinare l’8,16% delle risorse complessive al sostegno di importanti riforme e investimenti a beneficio del SSN, da realizzare entro il 2026, perseguendo i seguenti obiettivi:
- Adeguare il SSN ai cambiamenti demografici ed epidemiologici;
- Garantire equità nell’accesso alle cure, indipendentemente dal genere e dalle condizioni socio-economiche;
- Rispondere ai bisogni di salute non coperti dalla rete ospedaliera attraverso l’assistenza primaria territoriale;
- Assicurare una distribuzione capillare dei servizi sanitari sul territorio, eliminando le disparità geografiche, in particolare tra Nord e Sud;
- Migliorare l’offerta sanitaria tramite l’innovazione tecnologica, l’avanzamento della ricerca medica e la valorizzazione del personale del SSN.
In particolare, proprio in relazione all’assistenza territoriale, la Componente 1 della Missione 6 mira al rafforzamento dei servizi e delle prestazioni erogate sul territorio grazie alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case di Comunità, gli Ospedali di Comunità, le Centrali Operative Territoriali), al potenziamento dell’assistenza domiciliare, allo sviluppo della telemedicina e a una più efficace integrazione dei servizi socio-sanitari.
Profili di salute della popolazione: l’aumento dell’aspettativa di vita
Il contesto nazionale, come evidenziato dai dati ISTAT, è caratterizzato da un aumento dell’aspettativa di vita che si conferma tra le più elevate al mondo. Questo fenomeno ha portato a un incremento costante della popolazione over 65, con un indice di invecchiamento – il rapporto tra la popolazione over 65 e quella under 14 – che ha raggiunto quasi il 200%, e un indice di dipendenza degli anziani – il rapporto tra la popolazione over 65 e quella in età attiva – pari al 38%. Entrambi questi valori superano la media dei paesi dell’Unione Europea. Nella popolazione over 65, sempre secondo i dati ISTAT, si osserva anche un significativo aumento della percentuale di persone – rispetto alla popolazione più giovane – con almeno una o due malattie croniche.
Si può riconoscere nell’aumento dell’aspettativa di vita e della popolazione over 65 uno dei motivi del costante, sebben contenuto, aumento del numero di anziani che usufruiscono di servizi socio-sanitari e socio-assistenziali al domicilio o in regime residenziale o semiresidenziale. Infatti, se nel 2014 la percentuale di over 65 assistiti in ADI era dell’1,91% e quella degli over 75 del 3,22%, nel 2021 tali percentuali hanno raggiunto rispettivamente il 2,89% e il 4,74%.
Analogamente, in Italia si è registrato un incremento del numero di anziani assistiti in Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA).
Patologie oncologiche e necessità di assistenza territoriale
Per quanto riguarda le patologie oncologiche, si prevede nei prossimi due decenni un aumento in numero assoluto di nuove diagnosi oncologiche (1,3% all’anno negli uomini e 0,6% all’anno nelle donne), ma si è anche assistito a una diminuzione costante – rispetto ai tassi medi osservati dal 2003 al 2006 dal 2007 al 2019 – del numero di morti causate da tumore.
Tale fenomeno, insieme alla diffusione degli screening e, quindi, all’aumento delle diagnosi precoci, spiega il costante aumento osservato nel numero di italiani viventi dopo una diagnosi di tumore, recente o lontana (circa 3,5 milioni nel 2020).
I pazienti oncologici, nelle diverse fasi della cura, del follow-up e dell’assistenza negli anni liberi da malattia, hanno specifici bisogni che devono essere affrontati in ottica di assistenza territoriale, ossia di integrazione tra ospedale e territorio.
La fotografia della popolazione italiana delineata dai dati sopra presentati evidenzia la necessità di una riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale, integrata con quella ospedaliera e con la componente sociale, sfruttando anche le opportunità della trasformazione digitale in corso.
La riorganizzazione dei servizi territoriali, delineata dal DM 77, e da diversi interventi previsti dal PNRR, si fonda infatti sui principi di prossimità delle cure e dei servizi socio-assistenziali, ove possibile anche al domicilio del paziente, e di gestione in rete dei servizi, garantendo tempestività e maggiore appropriatezza delle prestazioni.
Conoscere gli utenti dei servizi per riorganizzare la rete territoriale
La conoscenza dei profili dell’utenza dei servizi di riferimento attraverso l’analisi epidemiologica del territorio, con il supporto anche di strumenti di stratificazione della popolazione, è un elemento fondamentale per il potenziamento e/o la realizzazione dei servizi di assistenza territoriale. Infatti, conoscere la propria utenza dei servizi e i loro fabbisogni può favorire una più attenta definizione delle modalità di accesso ai servizi, rispettando logiche di multicanalità, della dotazione di personale, la formazione dello stesso, la dotazione strumentale, gli spazi e molto altro.
Una sempre maggiore conoscenza dei profili dell’utenza dei servizi, con diversa intensità clinica e assistenziale e complessità dei bisogni socio-sanitari, può aiutare a migliorare la modalità con cui, per esempio, i percorsi (dalla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione) vengono pensati e realizzati. Le persone, sulla base dei loro bisogni, possono “transitare” nei diversi setting territoriali (e ospedalieri), per cui diventa fondamentale favorire la completa integrazione dei servizi al fine di evitare che sia la persona a dover destreggiarsi all’interno dei servizi per rispondere ai propri bisogni.
Il Distretto al centro nella riorganizzazione dell’assistenza territoriale in rete
L’articolazione organizzativo-funzionale del Distretto deve garantire l’assistenza primaria, compresa la continuità assistenziale, attraverso il coordinamento e l’approccio multidisciplinare tra i professionisti di tutte le strutture presenti sul territorio e l’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza sanitaria in raccordo con i servizi del territorio.
Il Distretto è il luogo in cui si articola la presa in carico delle patologie croniche, oncologiche, principalmente nella fase di follow-up, e delle fragilità, nonché della prevenzione, grazie all’introduzione e al potenziamento dei servizi in rete.
Di seguito alcune delle principali novità del DM77:
- La Casa di Comunità (CdC), è sicuramente il nodo centrale della più ampia rete dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali. Essa è intesa non solo come luogo fisico, ma come fulcro di tutta una serie di servizi collegati funzionalmente, erogabili in modo sempre più capillare e vicino alle persone.
Lo sviluppo dei servizi in “rete” sul territorio, e verso una sempre maggiore integrazione con l’attività ospedaliera, può essere favorito considerando la CdC come la “porta verso il cittadino”, attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA), che si raccorda anche con la componente sociale. Questo significa identificare le relazioni tra i diversi setting/servizi e potenziare/rivedere i modelli organizzativi, inclusa la progettazione e realizzazione in logica di “ecosistema” degli strumenti per la condivisione del patrimonio informativo, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali. La riorganizzazione dei servizi sul territorio deve andare oltre “i muri” favorendo il contatto e la relazione con il cittadino. - L’Ospedale di Comunità (OdC) quale struttura sanitaria di ricovero svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, con l’obiettivo di ridurre i ricoveri ospedalieri impropri e favorire la dimissione dall’ospedale per acuti verso un setting di assistenza più idoneo ai bisogni dei pazienti.
- La Centrale Operativa Territoriale (COT) assume un ruolo chiave all’interno dei modelli organizzativi per quanto riguarda la gestione della transitional care, ovvero delle “transizioni” tra i diversi setting di cura, anche tra distretti diversi, svolgendo un ruolo di coordinamento della presa in carico della persona e di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti, con l’obiettivo di assicurare continuità, accessibilità e integrazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria.
La tecnologia a supporto dell’assistenza territoriale
Il cittadino, in base alla propria condizione di salute e bisogni, si relaziona con diversi professionisti dei vari setting assistenziali, che spesso utilizzano sistemi informatici differenti e non condividono tra loro le informazioni, spesso incomplete e, in alcuni casi, non confrontabili.
La riorganizzazione del Territorio richiede infatti un ripensamento non solo dei processi organizzativi, ma anche della tecnologia a supporto dei processi.
L’adozione di nuovi modelli e il loro potenziamento per la prevenzione, cura e riabilitazione, necessita del supporto di servizi digitali che favoriscano una maggior accessibilità alle cure, favorendo la Citizen/Patient Experience e la possibilità per gli operatori e professionisti sanitari di maggiore condivisione delle informazioni e supporto nella pratica clinica.
All’interno dell’ecosistema digitale del territorio, uno strumento fondamentale per una migliore gestione e cura del cittadino sul territorio è la Cartella Socio-Sanitaria, in grado di favorire le strutture e i servizi territoriali nella valutazione dei bisogni semplici e complessi dei cittadini e di supportare l’equipe multidisciplinare che si occupa degli aspetti sanitari e degli aspetti sociali della persona. La Cartella diventa uno strumento utile per diversi utenti: per esempio la COT, per attivare i soggetti e le risorse della rete assistenziale e per ricevere le informazioni necessarie al coordinamento della presa in carico della persona nei trasferimenti tra i diversi setting, accedendo secondo una corretta profilazione sulla base del ruolo degli operatori.
L’integrazione dello strumento di Cartella Socio-Sanitaria con i servizi di telemedicina e con il resto dell’ecosistema dei Sistemi Informativi consente, tra le altre cose, di garantire la presa in carico integrata tra i professionisti (grazie, ad esempio, al teleconsulto) del paziente affetto da patologie croniche, il monitoraggio dello stato di salute e dell’aderenza terapeutica e il piano di cura (grazie, ad esempio, al telemonitoraggio e al telecontrollo).
I dati della Cartella Socio-Sanitaria, infine, insieme a tutto l’Ecosistema di Dati Sanitari, devono costituire una base sulla quale sviluppare algoritmi predittivi di Intelligenza Artificiale, nel rispetto della normativa vigente, per prevenire le complicanze, migliorare i percorsi e intervenire sulla programmazione delle risorse.
La diffusione dei Clinical Data Repository a livello aziendale e distrettuale, che raccolgono i dati gestiti sia dall’ospedale che dal territorio per fornire una vista trasversale sui percorsi, garantisce una gestione sicura e centralizzata dei dati clinici, facilitando la condivisione delle informazioni tra i professionisti sanitari, promuovendo la collaborazione e un’assistenza sanitaria sempre più personalizzata.
Il potenziamento del Fascicolo Sanitario Elettronico consente ad oggi di collezionare in modo strutturato ed omogeneo le informazioni sanitarie dei cittadini che entrano in contatto con i SSR su tutto il territorio nazionale, favorendo la condivisione in rete delle informazioni.
L’integrazione dei dati raccolti dal sistema ospedaliero e territoriale grazie agli strumenti sopra citati risulta fondamentale per garantire continuità e qualità delle cure. La condivisione delle informazioni cliniche, sociali e assistenziali permetterebbe una gestione più efficace dei percorsi di diagnosi e cura e un migliore coordinamento tra i vari attori del sistema sanitario.
La raccolta delle informazioni sociali e assistenziali, e la relativa integrazione con quelle sanitarie, consente, inoltre, di ottenere una visione olistica dello stato di salute del cittadino e del suo bisogno. Questa integrazione, che purtroppo ad oggi è poco strutturata, potrebbe supportare interventi preventivi e promuovere il benessere complessivo del cittadino. Inoltre, consentirebbe di identificare e affrontare determinanti sociali della salute, migliorando l’efficacia delle politiche sanitarie e sociali.
L’opportunità della realizzazione di servizi integrati in rete
L’integrazione tra servizi sanitari, sociali e assistenziali è un aspetto cruciale per garantire la continuità di cura ai cittadini. Attualmente, grazie all’impianto regolatorio e ai finanziamenti stanziati, l’opportunità di realizzare questa integrazione è concreta.
Alcuni punti chiave di questa opportunità sono:
- Allineamento degli obiettivi: è necessario allineare gli obiettivi della “rete” con quelli aziendali e sovra-aziendali. Fin dalla fase di progettazione, è importante impostare un sistema di valutazione dei risultati esplicito e condiviso;
- Favorire la cultura del cambiamento, attraverso specifiche azioni di change management e di coinvolgimento delle figure professionali: valorizzare le figure coinvolte nel cambiamento è essenziale come lo è coinvolgerle nella definizione dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA), tenendo conto della nuova organizzazione territoriale;
- L’integrazione ospedale territorio come opportunità di crescita professionale: la “rete”’ deve essere vista come un’opportunità di confronto e crescita per tutte le figure sanitarie coinvolte. Definire una governance per questa rete, comprensiva di regole, responsabilità, risorse e risultati, è altrettanto importante;
- Strumenti informatici e project management: definire gli strumenti informatici a supporto dei servizi ospedalieri e territoriali in logica di ecosistema e piena interoperabilità e adottare logiche di project management per la loro implementazione e demand management per il continuo miglioramento.
