La domanda alla quale chi scrive tenta di dare una risposta è quella che – in questi momenti di “entusiasmo da PNRR” – si fanno tutti gli addetti ai lavori, con particolare riferimento alle Direzioni Strategiche delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere pubbliche italiane:
“Che fine faranno gli investimenti che si effettueranno da qui ai prossimi 2-3 anni?
E – soprattutto – quanta telemedicina si farà per davvero?”
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Telemedicina: medici e infermieri la usano più di quanto sembri
Il rischio hype è dietro l’angolo, e non è difficile verificarlo se si pone la domanda di cui sopra ai medici territoriali e ospedalieri delle strutture pubbliche.
Con una premessa doverosa: l’utilità della Telemedicina non è assolutamente messa in discussione, né dai medici né dal personale infermieristico, troppo spesso dimenticato nei documenti di progettazione delle piattaforme e nelle strategie (nazionali e regionali) di dispiegamento.
Tutt’altro.
Medici e infermieri utilizzano la Telemedicina e la teleassistenza sanitaria di livello infermieristico molto più di quello che possa sembrare e di quanto sia stato finora stimato.
C’è tanta Telemedicina ombra, quella “senza bollini”
Tuttavia, i termini “Telemedicina/teleassistenza” sono utilizzati (con qualche ragione…) riferendosi ad attività fatte utilizzando piattaforme di audio-video comunicazione general purpose (da Zoom a Teams o a Skype, per intenderci), oppure soluzioni ultra-verticalizzate messe a disposizione degli operatori da produttori di dispositivi di monitoraggio o misurazione.
Da almeno 10 anni, alcune decine di migliaia di pazienti cardiopatici portatori di pacemaker, defibrillatori e loop recorder dialogano costantemente con medici e infermieri, con attività di telemonitoraggio e teleassistenza infermieristica, così come qualche centinaio di migliaia di diabetici “seri” scambiano costantemente con i loro specialisti i dati rilevati dal glucometro, con tanto di inserimento in automatico dei dati nella cartella diabetologica. E lo stesso discorso vale in altri ambiti, magari più ristretti come quantità, come ad esempio i pazienti in dialisi peritoneale.
Abbiamo quindi una sorta di “shadow telehealth” fatta di prestazioni erogate senza una vera e propria piattaforma informatica in possesso di tutti i “bollini blu” del caso, ma comunque – se la si guarda dal punto di vista degli operatori sanitari – si tratta pur sempre di Telemedicina.
Due domande (non banali) per il futuro della Telemedicina
Con l’arrivo imminente delle piattaforme regionali e di quella nazionale di Telemedicina, gli operatori sanitari si interrogano:
“Saranno soluzioni davvero appropriate rispetto all’utilizzo che dovremo farne?”.
E, soprattutto:
“Sulla base di quali protocolli e standard operativi predefiniti e riconosciuti ufficialmente a livello aziendale e regionale dovremo “incastonare” la Telemedicina (televisita, teleconsulto, telemonitoraggio, teleassistenza, teleriabilitazione, ecc.) all’interno dei percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali?”.
Due domande non banali, alle quali il solo aver deliberato l’acquisto di una piattaforma di telemedicina non fornisce le risposte adeguate.
La Telemedicina non è (solo) tecnologia
Sia chiaro, a scanso di equivoci: la “colpa” non è solamente degli informatici.
Anzi, probabilmente, anche loro sono vittime di una sostanziale assenza di chi, a livello degli assessorati regionali alla sanità/salute, ha deciso che “la Telemedicina è un fatto puramente tecnologico, se ne occupino gli informatici e gli ingegneri clinici”.
In un mondo ideale, sarebbe stato bello che le delibere di approvazione dei finanziamenti e dei progetti di Telemedicina fossero state arricchite con allegati dedicati alla definizione di questi “benedetti” standard e protocolli sanitari e clinici, per evitare di dover poi rimettere mano a tutto il lavoro fatto in assenza di questo semplice accorgimento.
Le criticità (risolvibili) per dare un futuro alla Telemedicina
Le criticità, quindi, non mancano.
Ma non c’è niente di tragicamente irrisolvibile, se davvero le si vuole risolvere.
Le (giuste) perplessità e resistenze dei medici (e degli infermieri, non dimentichiamoceli!) si risolvono nella misura in cui, a livello aziendale o – meglio ancora – regionale, si predispongono i documenti necessari. A partire da una maggiore severità rispetto al tema della certificazione MDR (Medical Device Regulation) e – elemento importantissimo – alla validazione HTA (Health Technology Assessment) e alla formalizzazione dei singoli percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali “potenziati” dalla Telemedicina per ciascuna patologia (anzi, nella maggior parte dei casi, per ciascun livello di stadiazione di ciascuna patologia).
I software di Telemedicina e la user experience
L’altro elemento di perplessità, e qui effettivamente la responsabilità è degli informatici, è relativo alla user experience. La cara vecchia “interfaccia utente” dei bei tempi andati.
Un medico o un infermiere non ha troppo tempo da perdere litigando con software concepiti da sviluppatori che si divertono con i menu, le tendine, i pulsanti e i messaggi.
Durante il Covid, piaccia o no al Garante Privacy, decine di migliaia di medici hanno usato Skype o Zoom per visitare i loro pazienti, e ne hanno apprezzato la facilità e l’immediatezza. Difficile che tornino indietro, che facciano i salti mortali che, ad esempio, sono abituati a fare quando usano software di cartella clinica progettati da “sadici” che probabilmente non sono mai entrati in ospedale in vita loro.
Fare una piattaforma “seria” di telemedicina – che comunque richiami le metafore di comunicazione e gli accorgimenti di navigazione tipici di Skype o Zoom – non è impossibile. Magari costa un po’ di più, ma questo è un altro problema che non troverà una soluzione fino a quando la Pubblica Amministrazione non capirà che la qualità del software si paga e non può essere comprata al massimo ribasso.
Tariffario: la Telemedicina sia inserita appieno nei LEA
Sotto la spinta del “boom” della Telemedicina fatta in periodo Covid, l’Istituto Superiore di Sanità ha provveduto a chiarire, nel documento “Telemedicina: linee di indirizzo nazionali”, che le prestazioni erogate “grazie all’utilizzo delle tecnologie informatiche” possono essere remunerate facendo riferimento alle corrispondenti prestazioni “analogiche” presenti nei tariffari nazionali e regionali, valutando, se necessario, un adeguamento in relazione alle eventuali variazioni di contesto e consistenza economica.
Il passaggio successivo, affrontato sinora solo parzialmente, è il pieno inserimento della Telemedicina nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) in tutte le sue declinazioni, in modo che non ci siano più “zone d’ombra” e/o problemi di interpretazione e attribuzione delle voci di tariffario.
Formalizzare protocolli e processi: il futuro della Telemedicina non s’improvvisa
È relativamente facile dispiegare quantità massive di tecnologie per fare Telemedicina, specialmente in questo periodo di “vacche grasse da PNRR”, ma il driver fondamentale per il successo delle varie iniziative regionali è rappresentato dalla confidenza con la quale gli operatori sanitari approcceranno questa nuova modalità di erogazione di prestazioni.
In Medicina si lavora sulla base di protocolli e buone pratiche riconosciute dalla comunità scientifica e supportate da evidenze.
Occorre, quindi, a livello regionale o per ciascuna Azienda Sanitaria/Ospedaliera, definire e validare protocolli e percorsi (diagnostici e terapeutici) che comprendano setting (esclusivi o “parziali”) di telemedicina, facendolo per ciascuna patologia/stadiazione/condizione per la quale si prevedono prestazioni da remoto.
Ciascuna Azienda Sanitaria e Ospedaliera, o le rispettive Regioni a livello di assessorato o – laddove esista – “azienda zero” o “agenzia” – dovrà poi necessariamente sottoporre questi percorsi a una valutazione (ex-ante ed ex-post) realizzata secondo i criteri dell’Health Technology Assessment (HTA), in modo da “apporre il bollino blu” fondamentale per tranquillizzare gli operatori sanitari e metterli davvero in condizione di fare Telemedicina senza improvvisazioni di sorta.
Naturalmente (e qui si spera che, nel frattempo, chi doveva acquistare le piattaforme e le varie applicazioni di telemedicina ci abbia pensato…), i processi da sottomettere ad HTA dovranno prevedere obbligatoriamente l’utilizzo di tecnologie – hardware, dispositivi, software – certificati come dispositivi medici nella classe appropriata.
Formazione, informazione e condivisione della conoscenza
L’Istituto Superiore di Sanità, col suo Centro Nazionale per la Telemedicina e le nuove tecnologie assistenziali, ha fatto e continua a fare un ottimo lavoro di produzione di linee guida, indicazioni, raccomandazioni, in collaborazione con le società scientifiche, e può supportare le Regioni e le Aziende Sanitarie e Ospedaliere nella definizione e validazione dei protocolli e dei percorsi.
Occorre continuare in questa direzione, favorendo tutte le occasioni di elaborazione congiunta e condivisione della conoscenza in modo da accelerare il percorso sull’intero territorio nazionale.
Così come occorre continuare a fare un grosso lavoro di formazione e informazione continua al personale sanitario, concentrandosi in primo luogo sul chiarire “a cosa serve la Telemedicina e come la si può fare in modo sicuro, efficace ed appropriato”.
La Telemedicina out-of-pocket e gli attori “terzi”
Esiste anche una Telemedicina fatta in out-of-pocket: stiamo parlando di alcune centinaia di migliaia di prestazioni all’anno effettuate privatamente dalle decine di “telemedicine service provider” attivi in questo business. Un mercato destinato a crescere parecchio nei prossimi anni, tanto che l’interesse dei fondi di investimento e dei venture capitalist verso questi provider è sempre più alto.
Il tutto nel quasi completo disinteresse del SSN, con alcune (e solite…) eccezioni rappresentate da poche Regioni che hanno capito quanto sia importante incentivare una collaborazione con i provider in modo che il patrimonio di informazioni accumulato (dati di telemonitoraggio, referti, ecc.) possa alimentare il Fascicolo Sanitario Elettronico, contribuendo a realizzare quadri clinici sempre più completi e costantemente aggiornati.
Sarebbe auspicabile che i telemedicine service provider in out-of-pocket fossero coinvolti (e incentivati) in un modo più sistematico e – soprattutto – con una copertura dell’intero territorio nazionale.
Telemedicina in Farmacia? Perché no
È fondamentale, inoltre, sensibilizzare le molte farmacie territoriali che già offrono servizi di telemedicina (e lo faranno sempre di più) e che i MMG/PLS agiscano da “influencer” presso i loro clienti e pazienti, in modo da promuovere l’adozione di queste pratiche facendo sapere a tutti che esistono e che sono utili.
Nello specifico delle farmacie, non si deve compiere l’errore della demonizzazione di quello che possiamo definire il lato business della vicenda: la vera “farmacia dei servizi” non può essere fatta di attività effettuate gratuitamente dai farmacisti “perché, tanto, loro guadagnano già abbastanza vendendo le medicine”.
Se ci sono cittadini disponibili a pagare per alcune prestazioni di telemedicina, non c’è niente di male nel riconoscerlo senza esecrare più di tanto la cosa.
L’out-of-pocket è un mondo che esiste da sempre, e nessun addetto ai lavori dotato di un minimo di onestà intellettuale ha mai pensato che sia un sintomo di improbabili volontà di “uccidere” il SSN.
Ben vengano tutti gli attori terzi disposti a dare una mano per la diffusione della Telemedicina, naturalmente nel totale rispetto delle regole.
Futuro della Telemedicina: come andrà a finire?
Ancora una volta, come è ad esempio già successo per il Fascicolo Sanitario Elettronico “prima edizione”, si rischia di costruire qualche cattedrale nel deserto, mettendo in produzione piattaforme che rischiano di essere sottoutilizzate perché chi le deve utilizzare non è stato coinvolto nella fase di definizione dei requisiti.
L’esperienza ci insegna (e non solo a noi italiani: se ci può consolare, la stessa cosa è successa in Gran Bretagna qualche anno fa…) che i progetti di sanità digitale concepiti a tavolino da informatici e giuristi, con la supervisione del super-burocrate di turno, prescindendo totalmente da un confronto preliminare con chi questi strumenti li dovrà utilizzare quotidianamente, finiscono per fallire.
Inevitabilmente, molto probabilmente, accadrà che il lavoro di definizione dei processi e dei percorsi specifici di telemedicina (definiti per ciascuna singola patologia specifica) limiterà i danni.
Le piattaforme, nel frattempo acquisite e messe in produzione, saranno modificate (questa volta, coinvolgendo gli operatori…) e il grosso dei soldi spesi non sarà buttato via.
Di certo, si dovrà affrontare e risolvere il problema della telemedicina “ultraspecialistica”, trovando il modo di integrare questi tanti “piccoli mondi” all’interno delle piattaforme aziendali o regionali e – soprattutto – di governare il flusso dei dati prodotti.
Il valore dei dati che le piattaforme di telemedicina genereranno e conserveranno, infatti, supera abbondantemente il costo delle tecnologie acquisite ma – per diventare un “vero valore” – questi dati dovranno essere utilizzabili, ricondotti a tassonomie univoche e resi disponibili a tutti coloro i quali hanno diritto e motivo di potervi accedere.
Non dimenticandoci (come, purtroppo, abbiamo fatto nella prima fase del progetto FSE) che il dato è di chi lo produce. In questo caso, del cittadino/paziente.
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