Il PNRR, il DM77 ed i numerosi documenti istituzionali prodotti recentemente (ad esempio, quelli sulla Telemedicina, sul FSE, sulle reti di patologia, sulla non autosufficienza) innescano una profonda trasformazione dell’Ecosistema Salute, con il fine di migliorare la salute e il benessere dei cittadini e renderlo più sostenibile.
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L’integrazione dei processi richiede l’integrazione delle informazioni
Si prevede di integrare i processi di erogazione dei servizi pubblici e privati, dell’assistenza informale e dell’auto-cura, oggi frammentati sia tra i setting (ospedale-territorio, sanitario-sociale), sia all’interno degli stessi setting.
Questa integrazione dei processi richiede una corrispondente integrazione delle informazioni, non solo sulle problematiche amministrative e su alcune procedure operative (come le prescrizioni, le prenotazioni ed i referti, su cui finora si è concentrata la digitalizzazione), ma soprattutto sui dati clinici correnti che dovranno essere gestiti con la massima efficacia nei sistemi informatici.
Siamo abituati, specialmente nelle cure primarie, ad annotazioni per uso personale oppure confinate all’interno di ambulatori e singole strutture e, quindi, i dati spesso non sono strutturati e non sono predisposti per un uso condiviso.
I professionisti rappresentano le informazioni con un linguaggio, adeguato al proprio contesto, che esprime i concetti per loro rilevanti in modo ottimale per svolgere le proprie attività. E quando questi dati vengono scambiati con professionisti che operano in altri contesti, entra in gioco la cultura personale di chi li riceve, che li interpreta anche in funzione dei propri obiettivi specifici e delle altre informazioni sul paziente a lui/lei disponibili.
Spesso, è il paziente stesso che si trova a fare da tramite tra i professionisti, riportando in modo più o meno preciso le informazioni ricevute.
Cos’è l’interoperabilità semantica e perché c’è un bisogno urgente
L’interoperabilità semantica rappresenta l’abilità dei sistemi informatici di scambiare e processare concetti clinici attraverso diversi applicativi. Questo aspetto si rivela necessario per rispondere con efficacia alle esigenze informative di tutti i professionisti coinvolti nella cura del paziente, e altresì per permettere agli stessi applicativi di fornire funzioni utili che assistano questi operatori nelle loro attività quotidiane.
L’interoperabilità semantica riguarda, appunto, la capacità di riusare i dati clinici per scopi diversi, tra applicativi diversi, in modo che il significato delle informazioni sia conservato nei vari passaggi, sia per essere compreso correttamente da tutti gli utenti, sia per permettere al software di offrire servizi a valore aggiunto ai professionisti ed ai manager.
Ormai non è più un optional, ma una necessità imprescindibile per garantire un’assistenza sanitaria di alta qualità a tutti i cittadini.
Infatti, l’interoperabilità semantica consentirebbe ai professionisti sanitari di avere una visione più completa e ben organizzata della storia clinica dei pazienti, per migliorare la diagnosi e la cura, evitare di duplicare test e procedure, ridurre i costi.
Quattro componenti chiave richiedono l’interoperabilità semantica
Per realizzare un sistema sanitario efficiente e centrato sul paziente, abbiamo di fronte una sfida urgente: assicurare l’interoperabilità semantica tra quattro componenti fondamentali del nostro sistema sanitario.
La prima componente riguarda gli applicativi che generano e utilizzano i dati nei processi di cura e nelle attività manageriali. Questi applicativi condividono i dati direttamente tra loro oppure attraverso tre componenti infrastrutturali: per la telemedicina, per le reti di patologia e per il Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0 (FSE).
La capacità di condividere informazioni tra queste componenti sarà determinante per la qualità dell’assistenza. Le quattro componenti dovranno necessariamente lavorare sugli stessi dati in modo interoperabile per creare un ecosistema sanitario efficiente e centrato sull’assistito.
I dati clinici strutturati saranno il cuore pulsante di questo ecosistema, e solo la condivisione efficace dei concetti sottostanti permette di offrire i servizi avanzati richiesti per una maggiore efficienza operativa ed una migliore esperienza del paziente.
La posta in gioco è alta ed il tempo è essenziale, visto l’avvio contemporaneo delle infrastrutture e delle trasformazioni organizzative previste dal DM77 e delle altre regolamentazioni, tra cui le COT, chiamate ad usare le piattaforme per coordinare i processi di cura.
La gestione strutturata dei dati clinici
Finora, l’integrazione delle informazioni è stata gestita in qualche modo dai professionisti e dai pazienti, senza provocare una preoccupazione rilevante. Invece, il cambiamento in atto dovrà necessariamente essere supportato dai sistemi informativi, con una gestione strutturata e tempestiva dei dati clinici provenienti da molte fonti diverse.
I problemi che sorgono dall’integrazione profonda dei modelli organizzativi tra strutture diverse sono stati ampiamente sottovalutati e riguardano tre aspetti interconnessi:
- Occorre definire come si articoleranno i nuovi modelli organizzativi, ad esempio come si innestano le attività a distanza di telemedicina nei PDTA che erano stati concepiti in presenza, come si modificano responsabilità e compiti tra profili professionali (“task shifting”), come si possono semplificare i processi grazie anche all’uso appropriato delle tecnologie digitali e di dispositivi medici esistenti
- Bisogna coinvolgere i professionisti, che sono stati formati secondo un approccio a silos che non prevedeva una collaborazione avanzata. Oggi provengono da culture e linguaggi diversi e dovranno comportarsi come una squadra (fare squadra), tra loro e con il paziente e il caregiver. Questo implica una maturazione di motivazione, mentalità, capacità, adattamento reciproco che richiede tempo
- È necessario ottimizzare al più presto i Progetti Individuali di Salute (PrIS) più complessi (soprattutto quelli di lungo periodo), che possono portare il massimo dei benefici ai pazienti e, quindi, al sistema e alla comunità nel suo complesso. Questo richiede il riuso multiplo di dati clinici ben strutturati, provenienti nel tempo da molte fonti diverse.
Idee per un FSE 2.0 “più clinico”, basato su dati di qualità
Auspicabilmente, la soluzione di lungo termine sarà simile ai sistemi informativi realizzati negli anni tra il 2005 e 2010 dalle organizzazioni più reattive (come Paesi Baschi e Catalogna in Spagna, oppure Clalit e Maccabi in Israele, Canterbury in Nuova Zelanda), che hanno implementato sistemi EHR integrati con funzioni cliniche, amministrative e manageriali per milioni di assistiti, in cui i dati strutturati erano inseriti direttamente da tutti gli attori nel corso dei processi di cura.
È certamente difficile impostare una strategia che, in breve tempo, possa imprimere un cambiamento sostanziale in tale direzione sull’interoperabilità semantica per i dati clinici.
Un approccio concreto potrebbe partire, per esempio, dallo schema del decreto sull’infrastruttura del FSE 2.0, che risente fortemente dei problemi appena citati.
Nonostante i notevoli progressi rispetto all’approccio precedente, lo schema di decreto mostra alcuni punti di debolezza rispetto all’interoperabilità semantica che potrebbero essere affrontati in tempi rapidi:
- lo schema prevede esplicitamente che il cittadino possa inserire nel suo Taccuino alcuni tipi di parametri osservabili (peso, temperatura, circonferenza vita, pressione diastolica, pressione sistolica, frequenza cardiaca a riposo, frequenza respiratoria, colesterolo HDL, colesterolo LDL, colesterolo totale, trigliceridi, ossimetria, glicemia a digiuno, emoglobina glicata) nel campo delle sue “Osservazioni personali”. Occorre assicurarsi che questi ed altri dati rilevanti siano inseriti altrettanto esplicitamente in un modo formale nel FSE (a seconda dei casi dai laboratori diagnostici o dai professionisti: MMG, PLS, specialisti, infermieri …), con un termine ed un codice precisi, riconoscibili dal software
- lo schema prevede che lo specialista inserisca nel suo “referto di specialistica ambulatoriale” un “Esame obiettivo”. Occorre garantire che venga ulteriormente strutturato in modo standard, per renderlo elaborabile in modo agevole
- riguardo ai “Contenuti della cartella clinica” (ospedaliera), lo schema dichiara che “La cartella clinica può contenere i dati e documenti elencati nel presente decreto, afferenti a un episodio di ricovero”. La complessità di una cartella clinica richiede la formalizzazione di ulteriori tipi di documenti, non riconducibili ai soli tipi di documenti già considerati dal decreto e modalità avanzate di gestione dei dati clinici, utilizzando le migliori esperienze internazionali
- lo schema prevede un campo “precedenti esami eseguiti” nel “referto di specialistica ambulatoriale” destinato a contenere “codice, descrizione, metodica e data di eventuali esami precedenti eseguiti dal paziente e ritenuti rilevanti al fine della formulazione diagnostica”. Sarà necessario specificare chi e come definirà i codici ottimali da condividere per tali dati ed i criteri ottimali per ritenerli “rilevanti”.
Inoltre, sarebbe opportuno avviare al più presto una discussione sistematica con tutti gli stakeholder interessati per raggiungere il consenso sul modo in cui i sistemi informativi integrati potranno soddisfare i fabbisogni corrispondenti all’integrazione dei processi di cura innescata dalle recenti normative:
- ogni professionista dovrebbe generare una semplice notifica del suo contatto con il paziente o il caregiver (chi fa cosa, perché), un’informazione obbligata dal punto di vista organizzativo, perché permette sia di fornire ad ogni attore autorizzato (e alla COT) una visione sempre aggiornata sul percorso dell’assistito (fare squadra), sia di connettere tra loro all’interno del FSE i documenti e i dati clinici collegati al contatto
- oltre il “Referto di specialistica ambulatoriale”, anche ogni altro professionista (ad esempio, MMG-PLS, infermieri, assistenti sociali) dovrebbe produrre di routine, dopo il contatto con il cittadino, una sintesi delle informazioni cliniche cruciali per sincronizzare i processi (cenni sull’attività svolta, sullo stato dell’assistito,sulle attività previste…), opportunamente strutturate tramite “template” predisposti.
Gli esempi appena riportati vogliono solo evidenziare alcuni problemi e suggerire possibili idee da esplorare per rinforzare il “senso clinico” del Fascicolo Sanitario Elettronico e renderlo più adatto a supportare i processi di cura integrati.
È ovvio che le soluzioni non sono di pertinenza diretta dell’infrastruttura del FSE 2.0 in sé. Si tratta, piuttosto, di aspetti più generali da gestire con ulteriori standard, accordi e norme che riguardano soprattutto la logica di lavoro degli applicativi locali, da affrontare con le associazioni dei professionisti e dei cittadini, insieme ai fornitori.
La sfida: condividere dati clinici di qualità, strutturati e completi
Rendere i dati clinici completi e comprensibili, e codificarli accuratamente per molteplici usi all’interno di un sistema informativo pervasivo, è una sfida significativa sia dal punto di vista informatico, perché finora sono stati usati sistemi di codifica diversi per gli stessi domini concettuali, sia dal punto di vista dell’attitudine dei professionisti, perché raggiungere una competenza adeguata sulle codifiche richiede tempo e formazione.
In particolare, la codifica non può essere delegata rapidamente a ogni professionista sanitario o al produttore del software; inoltre, alcuni sistemi molto ampi, tra cui SNOMED e LOINC, offrono numerosi codici per concetti molto simili e la scelta tra questi deve essere fatta con attenzione.
Ma il problema ha radici più profonde: la condivisione consapevole di dati di qualità, tra gli attori che fanno squadra intorno e con il paziente, è cruciale per assecondare le iniziative volte ad assicurare la continuità tra domicilio, servizi sanitari e sociali di prossimità e ospedali. Inoltre, costituisce il presupposto per un riuso efficace in termini di Big Data di alta qualità, dettagliati, completi e fortemente interrelati.
Per favorire la continuità dei processi occorre che i dati siano concepiti nativamente per un uso multiplo da parte di tutti gli attori, per migliorare la salute e il benessere dei cittadini e della comunità.
L’efficacia di questa gestione tempestiva dei dati clinici correnti per scopi multipli (individuati in ben definiti scenari d’uso associati ai differenti processi) si deve perciò basare su set di dati strutturati (e, quindi, riconoscibili e interpretabili), omogenei (e, quindi, aggregabili) e di qualità (validati e completi).
Nota
Questo approfondimento è il primo di una serie rivolta a fornire un contributo sulle questioni fondamentali che riguardano l’uso di terminologie e codifiche per favorire l’interoperabilità semantica nei processi integrati di cura e assistenza e, più in generale, la collaborazione tra un pool di professionisti e con il cittadino.
I prossimi approfondimenti prevedono la presentazione di un approccio pratico, volto a conseguire dal prossimo anno progressi significativi nel campo dell’interoperabilità semantica, da portare progressivamente a sistema. Seguirà poi la discussione di temi correlati all’uso di terminologie e codifiche in ambito sanitario, con un particolare focus sulla collaborazione tra i vari attori nell’ecosistema integrato della Telemedicina, del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e delle reti di patologia.
