Cartella Clinica Elettronica, EMR, EHR, FSE: quali differenze?

La Sanità pubblica e privata in Italia sta vivendo un periodo di profonda trasformazione digitale. Uno dei pilastri abilitanti di tale cambiamento è rappresentato dalla cartella clinica elettronica, la cui adozione nelle Aziende Sanitarie si sta rivelando una vera e propria sfida.

Ma cosa intendiamo per Cartella Clinica Elettronica e quali sono le differenze tra quelli che potrebbero apparire (e spesso, in Italia, sono usati) quali sinonimi, ossia CCE ed EMR-DSE, EHR ed FSE?

Cartella clinica elettronica (CCE) ed Electronic Medical Record (EMR)

In ambito ospedaliero – secondo la definizione Aisis (Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità) – la Cartella Clinica Elettronica (CCE) costituisce un’evoluzione della Cartella Clinica Cartacea (CCC), ovvero è lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati riferiti alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale che garantisce il supporto dei processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorisce la continuità di cura del paziente tra diversi episodi di cura afferenti alla stessa struttura ospedaliera mediante la condivisione e il recupero dei dati clinici in essi registrati.

L’EMR (Electronic Medical Record), invece, è qualcosa di più, essendo un’architettura orientata alla gestione integrata dei flussi informativi dell’area clinico-sanitaria di un’azienda con l’obiettivo di assicurare un governo complessivo del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (Caccia, 2008).
Nella legislazione italiana – precisa Aisis – l’EMR è paragonabile al “Dossier” (DSE, Dossier Sanitario Elettronico, ndr.) di cui alle linee guida sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del Garante della Privacy e del Ministero della Salute.
Esso consente la gestione di tutti i contatti di un cittadino con qualsiasi servizio dell’azienda sanitaria (o di un’azienda con unico titolare del trattamento).

In tale contesto, la CCE è un subset informativo dell’EMR o del Dossier.

La CCE, quindi, è una delle componenti del Sistema Informativo Ospedaliero che, a sua volta, può essere una delle componenti del sistema informativo clinico di un’azienda sanitaria. Il sistema informativo dell’area clinica, a sua volta, deve integrarsi con il sistema informativo dell’area amministrativo-contabile e con il sistema informativo direzionale.

Le funzioni principali della Cartella Clinica Elettronica

Secondo le suddette “linee guida” Aisis, il ruolo della CCE può essere esplicato attraverso le seguenti attività fondamentali:

• Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione del piano diagnostico-terapeutico-assistenziale)
• Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard
• Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuità assistenziale
• Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali nonché rispondere a esigenze di cost-accounting
• Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.

La CCE è, pertanto, un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale che di norma comprende:

• informazioni di assessment clinico (anamnesi) e infermieristico (rilevazione dei fabbisogni infermieristici)
• esame obiettivo
• diario clinico integrato (medico e infermieristico)
• referti di prestazioni ambulatoriali e di altri esami diagnostico-specialistici (ad esempio, laboratorio, anatomia patologica, radiologia…)
• gestione del ciclo del farmaco e delle attività di nursing
• gestione del percorso chirurgico
• gestione della lettera di dimissione con eventuali suggerimenti per il MMG/PLS (Medico di Medicina Generale e Pediatra di Libera Scelta) e di continuità assistenziale
• vari documenti amministrativi quali, ad esempio, i consensi informati.

La Cartella Clinica Elettronica non è la versione digitale della Cartella Clinica Cartacea

Un errore molto comune, ai nostri giorni, è ritenere che implementare la Cartella Clinica Elettronica possa equivalere a portare in digitale, magari con l’aiuto di qualche semplice software o foglio di calcolo, la tradizionale Cartella Clinica Cartacea. Tutto ciò sarebbe non solo estremamente riduttivo, ma anche concettualmente errato, poiché non riconoscerebbe alla CCE il ruolo di sistema informatico integrato che il legislatore ha inteso attribuirgli nel processo della dematerializzazione in Sanità, ancor più alla luce della necessità di relazionare tale strumento con le necessità di interoperabilità emerse dalla progettazione, implementazione e diffusione del nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico.

Che la CCE sia cosa molto diversa dalla CCC digitalizzata è stato ben chiarito già da molto tempo anche da Aisis (che, a sua volta, aveva ripreso  le indicazioni di un documento di Linee Guida della regione Lombardia:  la CCE – si legge nel documento – si configura come un sistema informatico integrato aziendale, da intendersi come trasversale alle varie tipologie di regimi clinico-sanitari di accesso e ai vari processi di cura, in sostituzione della cartella clinica cartacea, che da un lato ne rispetti i requisiti e le funzioni, e dall’altro risolva alcune criticità ad essa legate, offrendo l’opportunità di aumentarne il valore attraverso l’integrazione con altri strumenti informatici.
È importante, infatti, riconoscere allo strumento elettronico (CCE) una sua dignità che ne determina anche una forte differenza nel modo di assolvere alle sue funzioni rispetto allo strumento cartaceo (CCC).

La Cartella Clinica Elettronica è oggi in grado di assolvere a tutti i compiti formalmente definiti per la cartella clinica cartacea ma è necessario e auspicabile che lo faccia in modo diverso, ovvero secondo la logica di una efficace ed efficiente gestione elettronica del dato. Per questo motivo, una visione dello strumento di Cartella Clinica Elettronica come il mero “digitalizzatore” del cartaceo, da implementare senza un’adeguata revisione dei processi interni, è riduttiva – se non errata – e non permette di valorizzare il potenziale (in termini di gestione integrata delle informazioni, tempestività, automazione e semplificazione) offerto dall’ergonomia dello strumento digitale.

EMR ed EHR: le differenze

Appurato che la CCE non sia semplicemente la versione digitale della CCC e che la CCE, a sua volta, non sia la stessa cosa dell’EMR, che è qualcosa di più, occorre far luce anche sull’uso (non corretto) di EMR ed EHR come sinonimi.

In realtà, un Electronic Health Record (EHR) è cosa ben diversa da un Electronic Medical Record (EMR).

A coglierne appieno le differenze ci aiuta Massimo Mangia, docente ed esperto di sanità digitale e firma abituale di HealthTech360: secondo l’Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONC) dell’Ufficio del Segretario del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS) – spiega Mangia – (anche, ndr.) l’EHR è la versione digitale della cartella clinica di un paziente. L’EHR registra in tempo reale informazioni centrate sul paziente che sono disponibili istantaneamente e in modo sicuro agli utenti autorizzati.
Mentre un Electronic Medical Record (EMR) – qui una delle differenze fondamentali, ndr. – contiene le storie mediche e terapeutiche dei pazienti, un sistema EHR è costruito per andare oltre i dati clinici standard raccolti in un’azienda sanitaria e può includere una visione più ampia dell’assistenza di un paziente.

Gli EHR – precisa Mangia – sono una parte vitale dell’IT sanitario e possono:

• Contenere l’anamnesi, le diagnosi, i farmaci, i piani di trattamento, le date di immunizzazione, le allergie, le immagini radiologiche e i risultati di laboratorio e dei test di un paziente
• Consentire l’accesso a strumenti basati sull’evidenza che i medici possono utilizzare per prendere decisioni sulla cura di un paziente
• Automatizzare e ottimizzare il flusso di lavoro del personale sanitario.

Volendo schematizzare ed astrarre i concetti chiave – riassume Mangia – possiamo affermare che un EHR è:

• Un sistema dotato di funzioni per l’erogazione e il supporto di cure
• Un sistema che contiene non soltanto informazioni mediche ma, più in generale, informazioni sulla salute del paziente in senso lato
• Uno strumento per automatizzare i workflow clinici.

In estrema sintesi, dunque, pur rappresentando esso stesso una base dati per un sistema EHR, un EMR si riferisce tipicamente ad uno specifico paziente e le informazioni che contiene restano confinate all’interno di una stessa struttura sanitaria.
Un EHR, invece, abbiamo visto essere un sistema ideato per andare oltre i dati clinici standard raccolti in una singola azienda sanitaria. Esso, infatti, è progettato per raccogliere informazioni e referti provenienti anche da strutture sanitarie diverse e, quindi, per fornire una visione più ampia dell’assistenza di un paziente (o di un gruppo di pazienti).

Fascicolo Sanitario Elettronico: finalità e tipologie di informazioni

Secondo il Ministero della Salute, il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), conosciuto anche come Electronic Health Record (EHR), è un insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici, riguardanti l’assistito, riferiti a prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e anche da strutture sanitarie private.

Queste le principali finalità del FSE indicate dal Ministero:

• prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
• studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;
• programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell’assistenza sanitaria.

E, queste, invece, le tipologie di informazioni raccolte nel FSE e rese disponibili al paziente e, con il suo consenso, al personale sanitario:

• i dati identificativi e amministrativi dell’assistito
• le informazioni del medico di base dal lui scelto
• le prescrizioni specialistiche e farmaceutiche
• i referti di laboratorio
• il profilo sanitario sintetico redatto e aggiornato dal Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS) che riassume la storia clinica dell’assistito e la sua situazione corrente.

Inoltre, precisa il Ministero, l’assistito ha a disposizione il taccuino in cui può inserire, a propria discrezione e autonomamente, i dati e documenti personali che reputa di interesse per gli operatori sanitari che dovessero prenderlo in cura.

Potranno essere inseriti anche:

• Lettera di dimissione ospedaliera
• Verbale di pronto soccorso
• Referto di radiologia
• Documento di esenzione
• Referto di specialistica ambulatoriale
• Referto di anatomia patologica
• Prescrizione dematerializzata
• Erogazione farmaceutica e specialistica
• Dossier farmaceutico
• Vaccinazioni

EHR ed FSE sono la stessa cosa?

Se ci fermassimo a quanto, come appena visto, si legge riguardo alla definizione di FSE sul sito del Ministero della Salute – ossia “il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), conosciuto anche come Electronic Health Record (EHR)” – saremmo tentati di concludere che FSE ed EHR siano sinonimi e che non vi sia alcuna differenza tra i termini “Electronic Health Record” e “Fascicolo Sanitario Elettronico”.
In realtà non è proprio così e, a chiarire le differenze – spiegando perché il FSE non è un EHR – è ancora Massimo Mangia: “Il FSE è oggi un repository di documenti più o meno strutturati – sottolinea l’esperto. A livello di funzioni c’è davvero ben poco, di norma un visualizzatore spesso molto spartano e rudimentale per selezionare e accedere ai documenti. Non definiamo l’FSE un EHR, esorta quindi Mangia, il quale sottolinea come “definire l’EHR come Fascicolo Sanitario Elettronico sia improprio. L’EHR è un’altra cosa, un sistema che medici e infermieri adoperano nel loro lavoro per erogare e supportare le cure ai pazienti. Il FSE è oggi un contenitore ‘poco intelligente’ di documenti poco strutturati, lontano parente di un EHR. Prendere atto di questa realtà è importante perché rappresenta il primo passo per impostare un percorso di sviluppo verso un EHR. Illudersi di averlo già non serve a nulla”, conclude Mangia.

In sintesi: l’EHR, nella sua accezione internazionale, è ciò a cui dovrebbe ambire il Fascicolo Sanitario Elettronico in Italia. Quando ciò sarà vero, EHR ed FSE saranno davvero sinonimi. Ma, ad oggi, sia pure con moltissimi punti in comune, possiamo considerare questi due strumenti ancora solo come “lontani parenti”.